一、全直肠系膜切除术的解剖学基础与外科应用（论文文献综述）
库尔捷夫[1]（2021）在《腹腔镜全直肠系膜切除术与常规术式在保留盆自主神经中的对比研究》文中研究说明直肠癌全直肠系膜切除术（TME）易损伤盆腔自主神经,会引发男性病人的性功能和泌尿障碍,本研究将从术中盆自主神经保护情况、术后并发症、射精障碍、排尿障碍等多方面,探讨腹腔镜全系直肠系膜切除术相对常规术式在保留盆腔自主神经中的优势。研究方法:纳入本研究的所有患者均为2018年1月-2020年12月在黑龙江省农垦总局总医院胃肠外科的160例手术患者,两组患者均由科室同一组手术医师和麻醉医师实施完成,均施行全身麻醉。两组患者的主要比较方式为:对照组行常规开放性肠系膜直肠癌切除术,术中保留盆腔自主神经,即TME+PANP治疗直肠癌;研究组行腹腔镜肠系膜直肠癌切除术,术中保留盆腔自主神经,即腹腔镜TME+PANP治疗直肠癌。重点比较对照组与研究组在盆自主神经保留情况。研究组术中利用盆自主神经处于直肠系膜外侧平面这一特点,借助腹腔镜系统的扩大效果,让术者可以轻松地从盆腔找到这些盆自主神经,并利用这些盆自主神经作为寻找到准确TME解剖平面的标志,根据术中细致观察和术后视频积极学习,通过在腔镜下明确直肠筋膜、盆自主神经以及周围空间的位置特点,实际操作的整个过程如下:1.游离直肠背侧（参照上腹下丛和腹下神经作为标志的游离）（1）直肠后间隙是一层松散稀疏的结缔组织,在肠系膜的脏和壁层中间延伸,而上腹下神经丛和左、右腹下神经就在这个间隙的下方。（2）上腹下神经丛:腹膜分离后,可以看到腹主动脉的表层具有由上腹下神经丛组成的鱼网形状,其从胸10到腰2的神经相互重叠交织,并与腹膜后壁深层紧密相关,上腹下神经丛在覆膜后脂肪以及淋巴组织之间。（3）腹下神经:在骶骨岬周围,从上腹下神经丛分为左和右腹下神经,整个行走的会整合在骶前肌筋膜中,并由中间分向直肠两侧,在骶3方向水平延伸到直肠侧面产生下腹神经丛。直肠分支,膀胱前列腺分支、输尿管分支和勃起神经分支组成了下腹下神经丛的最为关键的四个分支。2.游离直肠侧面（以下腹下神经丛作为标记的游离）直肠侧韧带指的是直肠系膜和侧盆壁之间的相对致密的结缔组织,包括下腹下神经丛的直肠分支和淋巴管。从S3骶椎一直到尾骨水平,是有相当厚度的“蒂”,它将直肠系膜固定在盆的侧壁。在分离和断开直肠韧带的整个过程中,还可以发现从骨盆侧壁而来的细小神经纤维,这是下腹下神经丛的直肠侧支。3.游离直肠前端:直肠前端都有一层类似结缔组织的Denonvilliers肌肉筋膜,它始于腹膜折返,直达会阴的中心腱,前方与来自前列腺、精囊腺被膜融合结构疏松,后方则与来自直肠肌层的结缔组织融合。Denonvilliers筋膜,将控制泌尿生殖器功能的神经血管束和直肠系膜隔开。4.离断直肠侧韧带此时直肠已经被游离,只有直肠侧韧带还与骨盆相连接。5.盆底解剖直肠解剖的最后一步是要确认已经达到盆底水平,但腹会阴联合根治术解剖到这里就足够了,下一个过程就是会阴部圆柱状切除。在TME中,直肠后间隙可以很容易地分离,但是很难在S4骶椎水平分离,因为这是直肠固有筋膜和盆筋膜的融合处,即骶直肠韧带,这个韧带厚度不均,并且相对密实和牢固。结果:（1）对比两组盆自主神经保护情况:腹腔镜下TME+PANP盆腔自主神经得到保护的情况优于对照组。（2）研究组和对照组的相关手术指标对比:两个组的手术耗时比较,差异无统计学意义（P>0.05）。研究组的术中出血量、术后置管留置时间等指标均显着低于对照组,差异均有统计学意义（P<0.05）。（3）两组手术治疗合格率相对较高:两组手术成功率均为100%。研究组的并发疾病发生率明显低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。（4）研究组和对照组的术后疼痛评分比较:研究组和对照组在手术完成后的1d、3d和7d的VAS疼痛评分,均呈现出逐渐降低的态势,研究组评分低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。（5）研究组和对照组在泌尿功能和性功能以及局部复发率比较:研究组的泌尿功能和性功能障碍的总发生率均显着低于对照组,差异具有统计学意义（P<0.05）,但在功能分级的数据比较中,差异并没有统计学意义（P>0.05）;研究组和对照组在进行局部复发率的比较中,发现差异无统计学意义（P>0.05）。结论:腹腔镜手术具有放大视野并且调节视角更为便利,在低位直肠癌全系膜切除术（TME）中极具应用价值,盆自主神经系统作为标志的直肠癌全系膜切除术（TME）对比常规术式可以更好的保护盆自主神经,也让手术变得容易,有助于患者术后各项功能的康复,且费用相对较低,更便于在基层医疗机构推广。
温贺新,薛强,左芦根,苏方,刘牧林[2]（2020）在《TaTME在低位直肠癌保肛治疗的研究进展》文中提出我国直肠癌以肿瘤下缘距肛管齿状线5 cm以内的低位直肠癌多见。随着医疗水平的进步及社会经济的发展,越来越多的低位直肠癌患者不仅要求获得根治,同时保留肛门的需求也在不断提高。提高低位直肠癌的保肛率已然成为结直肠外科亟待攻克的难题。然而,在低位直肠癌的外科治疗中"根治"和"保肛"间具有一定矛盾,是外科医生面临的关键技术难点。基于腹腔镜技术及微创理念发展而来的经肛全直肠系膜切除手术（transanal total mesorectal excision,TaTME）为低位直肠癌保肛根治提供了更大的可能。本文将从直肠癌低位保肛根治手术的解剖要点、全直肠系膜切除术理念及意义、TaTME的概念及手术操作要点、TaTME的适用范围、TaTME的优势及临床应用效果、TaTME在我国的应用现况、TaTME当前存在的问题等层面阐述TaTME在低位直肠癌保肛根治治疗中的研究进展,以期为了解该领域的发展提供便利,为进一步的研究提供参考。
祝丽宇,赵世栋,申占龙,叶颖江,尹慕军,杨晓东,谢启伟,姜可伟,梁斌,王杉[3]（2020）在《基于倾向性评分匹配的经肛全直肠系膜切除术与常规全直肠系膜切除术功能学预后的比较研究》文中认为目的比较直肠癌经肛全直肠系膜切除术（taTME）与常规全直肠系膜切除术（TME）的功能学预后。方法回顾性分析2015年1月至2019年12月北京大学人民医院胃肠外科49例行taTME和478例行常规TME的直肠癌患者的临床资料。应用倾向性评分匹配法对两组患者行1∶1匹配,成功匹配36对患者。匹配后taTME组、常规TME组患者年龄分别为60.5（16.0）、60.5（13.0）岁[M（QR）],男性患者比例分别为66.7%（24/36）、55.6%（20/36）。采用EORTC QLQ-C30量表评估生活质量,低位前切除综合征（LARS）量表联合Wexner便秘评分评估排便功能,国际前列腺功能评分（IPSS）评估排尿功能,国际勃起功能指数5（IIEF-5）及女性性功能指数（FSFI）评分分别评估男性和女性的性功能,广泛性焦虑障碍量表7（GAD-7）和患者健康问卷抑郁量表9（PHQ-9）评估心理状态。采用t检验、Mann-WhitneyU检验、χ2检验、Fisher确切概率法进行组间比较,Wilcoxon秩和检验或McNemar检验进行配对资料的组间比较。结果 taTME组和常规TME组患者手术时间、术后住院时间、中转开腹率、术后并发症发生率、手术费用、淋巴结清扫数目均无差异（P均>0.05）。taTME组出血量更多[100（100）ml比80（50）ml,U=424.5,P=0.010],预防性造口率更高[96.9%（31/36）比63.6%（21/36）,χ2=11.218,P<0.01],住院总费用更低[74 297.7（16 746.4）元比91 781.3（26 228.4）元,U=413.0,P=0.008]。两组患者排便及排尿功能无明显差异（LARS量表评分:Z=-0.513,P=0.608;Wexner便秘评分:Z=-0.992,P=0.321;IPSS:Z=-1.807,P=0.071）。taTME组和常规TME组患者心理状态GAD-7评分有差异（Z=-2.311,P=0.021）,具有广泛性焦虑障碍的患者分别占26.7%（8/30）和46.9%（15/32）。结论 taTME较常规TME手术出血量及预防性造口率明显增加,但术后排便、排尿功能,以及性功能障碍发生率无明显差异,taTME在一定程度上减轻了患者的经济负担及广泛性焦虑障碍。
祝丽宇,赵世栋,申占龙,叶颖江,尹慕军,杨晓东,谢启伟,姜可伟,梁斌,王杉[4]（2020）在《基于倾向性评分匹配的经肛全直肠系膜切除术与常规全直肠系膜切除术功能学预后的比较研究》文中认为目的比较直肠癌经肛全直肠系膜切除术（taTME）与常规全直肠系膜切除术（TME）的功能学预后。方法回顾性分析2015年1月至2019年12月北京大学人民医院胃肠外科49例行taTME和478例行常规TME的直肠癌患者的临床资料。应用倾向性评分匹配法对两组患者进行1∶1匹配, 成功匹配36对患者。匹配后taTME组、常规TME组患者年龄分别为60.5（16.0）、60.5（13.0）岁[M（QR）], 男性患者比例分别为66.7%（24/36）、55.6%（20/36）。采用EORTC QLQ-C30量表评估生活质量, 低位前切除综合征（LARS）量表联合Wexner便秘评分评估排便功能, 国际前列腺功能评分（IPSS）评估排尿功能, 国际勃起功能指数5（IIEF-5）及女性性功能指数（FSFI）评分分别评估男性和女性的性功能, 广泛性焦虑障碍量表7（GAD-7）和患者健康问卷抑郁量表9（PHQ-9）评估心理状态。采用t检验、Mann-WhitneyU检验、χ2检验、Fisher确切概率法进行组间比较, Wilcoxon秩和检验或McNemar检验进行配对资料的组间比较。结果 taTME组和常规TME组患者手术时间、术后住院时间、中转开腹率、术后并发症发生率、手术费用、淋巴结清扫数目均无差异（P均>0.05）。taTME组出血量更多[100（100）ml比80（50）ml, U=424.5, P=0.010), 预防性造口率更高[96.9%（31/36）比63.6%（21/36）, χ2=11.218, P<0.01), 住院总费用更低[74 297.7（16 746.4）元比91 781.3（26 228.4）元, U=413.0, P=0.008]。两组患者排便及排尿功能无明显差异（LARS量表评分:Z=-0.513, P=0.608;Wexner便秘评分:Z=-0.992, P=0.321;IPSS:Z=-1.807, P=0.071）。taTME组和常规TME组患者心理状态GAD-7评分有差异（Z=-2.311, P=0.021）, 具有广泛性焦虑障碍的患者分别占26.7%（8/30）和46.9%（15/32）。结论 taTME较常规TME手术出血量及预防性造口率明显增加, 但术后排便、排尿功能, 以及性功能障碍发生率无明显差异, taTME在一定程度上减轻了患者的经济负担及广泛性焦虑障碍。
刘海龙,常毅,林谋斌[5]（2020）在《科学解读膜解剖理论 规范应用膜解剖名词》文中研究表明膜解剖虽然在国内兴起,但现在还只是初步建立了理论框架。膜解剖的"膜"实际是指构成特定平面或称为"神圣平面"的"膜",因此不能把"膜"之间的解剖就理解为膜解剖,膜解剖的目的也绝非是为了追求"微出血"和"零出血"。现阶段理论学说的多样化以及解剖名词的不规范,是阻碍膜解剖理论进一步发展的"瓶颈"。膜解剖的膜或层面始于胚胎期,但因为发育过程中出现的旋转、融合等而失去了原来的解剖表现,从而模糊了临床对膜解剖的认识。笔者结合尸体解剖、手术观察和文献复习,还原了结直肠手术相关膜的来源和延续,并以全直肠系膜切除术为例,对"系膜信封"以及完整系膜切除等膜解剖核心内容进行了探讨。同时,从膜的整体性上阐释了重要术语的解剖学定义,以期规范膜解剖名词的使用。从胚胎学、膜的整体性和延续性来理解膜的来源和构成,将有助于建立统一规范的膜解剖理论体系。
赵亚民[6]（2020）在《Denonvilliers筋膜的解剖观察和组织学研究》文中提出目的:通过对尸体Denonvilliers筋膜的解剖、观察,标本的病理学检测,结合手术标本的观察,研究Denonvilliers筋膜的组织学来源,为腹腔镜直肠癌手术直肠前方手术入路、盆腔自主神经的保护提供理论依据,为临床手术提供更多的理论支持。方法:对40个经甲醛充分固定的成人尸体（男、女性各20个）标本进行解剖。全骨盆标本的解剖按照腹腔镜TME手术要求进行,半骨盆标本按照局部解剖学的要求进行解剖,充分暴露Denonvilliers筋膜及其毗邻相关组织结构,观察Denonvilliers筋膜的解剖学特点。从尸体标本中取下Denonvilliers筋膜组织,切片、染色并在显微镜下观察Denonvilliers筋膜的组织成分;选取Denonvilliers筋膜完整、筋膜微小血管或微小血管网清晰可见的直肠癌患者手术标本5例进行观察。结果:观察到大多数Denonvilliers筋膜具有传统认为的经典位置结构:头侧起自于直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）腹膜返折处,向尾侧垂直走行并止于会阴体,向两侧与泌尿生殖筋膜融合。在盆侧壁,泌尿生殖筋膜深、浅两层之间有盆神经丛及泌尿生殖神经血管束与其伴行。在直肠和精囊腺、前列腺（男性）或者子宫、阴道（女性）之间有Denonvilliers筋膜与其毗邻。Denonvilliers筋膜为一层质地比较坚韧的筋膜样组织,大体外观呈“舌”样外形。40个尸体中,有一个男性标本未见到Denonvilliers筋膜,有一个男性标本Denonvilliers筋膜在腹膜返折处以下形成空泡状,Denonvilliers筋膜在局部呈现两层结构。腹膜与Denonvilliers筋膜相延续并构成典型的“Y”样结构,从大体标本（尸体和手术标本）中都可以明显观察到有微小血管或微小血管网从腹膜延续到Denonvilliers筋膜。从尸体获取的标本（腹膜与Denonvilliers筋膜呈“Y”样形状的标本）通过光镜下观察发现:腹膜和Denonvilliers筋膜具有相同的组织成分,并且它们细胞的基底层是相延续的。结论:（1）、Denonvilliers筋膜为一层质地比较坚韧、大体外观呈“舌”样外形的筋膜样组织,Denonvilliers筋膜在大多数个体中都存在,并且都具有传统认为的经典位置关系。（2）、Denonvilliers筋膜是腹膜相互融合形成的融合筋膜,在组织学上和腹膜具有同源性,它对阻止肿瘤转移有重要作用。（3）、在直肠前方,Denonvilliers筋膜与泌尿生殖筋膜浅层在前列腺底部致密融合,不易分离;在直肠侧方,Denonvilliers筋膜与泌尿生殖筋膜筋膜紧密融合,难以分离。泌尿生殖筋膜深、浅层两层之间有盆神经丛和泌尿生殖神经血管束伴行,它们之间的关系非常密切。（4）、直肠癌全系膜切除术（TME）直肠前间隙的手术层面需要根据肿瘤的大小、分期和位置选择不同的手术平面。
王奔[7]（2020）在《直肠癌侧方淋巴结清扫相关层面的应用解剖研究》文中认为目的:本研究通过解剖人体盆部标本,对直肠癌侧方淋巴结清扫相关层面进行研究,提高直肠癌侧方淋巴结清扫术的相关解剖学认识,减少手术并发症的发生,提高患者术后生活质量。方法:对10具人体盆部标本（由西安医学院人体解剖学实验中心与西安交通大学医学部解剖教研室提供）进行解剖观察;其中男性标本6例,女性标本4例;标本的处理:（1）完整尸体的处理:取平卧位,在第4腰椎体上缘及双侧股部中上1/3交界处分别用钢锯进行横断,注意保护盆腔组织不受损伤,取得完整盆部标本;（2）盆部标本的处理:沿正中矢状位用钢锯进行切割,共获得20具矢状位半盆标本。采用矢状位半盆解剖入路的方式对盆腔侧方的层面及层面内血管、神经进行精细解剖,解剖过程中将重要结构用丙烯颜料进行染色并摄影记录。结果:1、直肠周围层面由内向外依次是直肠及其系膜、泌尿生殖层、盆腔内脏血管层及闭孔血管层。2、泌尿生殖层:UGS从中线向两侧依次包含腹下神经干、输尿管、输精管进入盆腔。在直肠及其系膜后方,UGS向尾侧走行,于第4骶椎水平与直肠固有筋膜融合;UGF脏层与直肠固有筋膜构成直肠后间隙,UGF壁层与骶前筋膜构成骶前间隙。在直肠及其系膜外侧方,UGS走行并分布于直肠侧方、膀胱、精囊（阴道）的外表面;UGF脏层向尾侧走行终于精囊腺尾侧,形成直肠周围筋膜;UGF壁层向尾侧走行融汇于膀胱的固有筋膜。骶2、3、4神经发出的盆内脏神经被覆骶前筋膜于第4骶椎水平进入UGS内并与其内的腹下神经干参与构成下腹下神经丛。3、盆腔内脏血管层:骶前筋膜向侧方走行延续并被覆在髂内血管、骶神经丛及其分支,还有部分腰神经丛至盆腔的神经分支的表面（闭孔神经）,继续向侧方走行被覆髂外血管并与前方的腹横筋膜相延续。其中骶前筋膜被覆至膀胱、前列腺（子宫）等盆腔器官的血管分支形成的结构称为盆腔内脏血管层,其内走行的主要动脉有:脐动脉、膀胱上动脉、膀胱下动脉、前列腺动脉（子宫动脉）。盆腔内脏血管层与UGS及其表面的筋膜均融合于盆腔器官的固有筋膜,盆腔内脏血管层内走行的血管分支与UGS内的下腹下神经丛的神经分支共同到达相应盆腔器官。4、闭孔血管层:骶前筋膜向侧方走行被覆闭孔血管及其神经,走形于盆壁及闭孔内肌的内表面,形成闭孔血管层。盆腔内脏血管层表面的筋膜与闭孔血管层表面的筋膜相互延续,均为骶前筋膜的延续,闭孔血管层起自盆腔内脏血管层。结论:1、泌尿生殖层是一个含有泌尿生殖功能组织器官的独立功能层面。2、泌尿生殖层与盆腔内脏血管层共同融合于盆腔器官固有筋膜,形成盆腔器官共同系膜样结构。3、在直肠癌侧方淋巴结清扫术中,存在三个外科层面,分别为最内侧的泌尿生殖层,中间的盆腔内脏血管层、外侧的闭孔血管层。泌尿生殖层是LLND中的“神经层”,是神经保护的分水岭;盆腔内脏血管层是263组淋巴结的清扫区域,其清扫的前界是泌尿生殖层与盆腔内脏血管层的融合处;闭孔血管层是283组淋巴结的清扫范围,术中应注意闭孔血管的变异及闭孔神经的保护。
刘力强[8]（2020）在《成年男性末端直肠前部结构及其毗邻关系的解剖学研究》文中认为目的末端直肠指前方位于前列腺下缘尾侧、后方位于尾骨尖端尾侧的终末段直肠。末端直肠前部结构精细复杂、关系紧密、担负着重要生理功能,是直肠肛门部手术的要点与难点。本研究利用尸体解剖方法观察成年男性末端直肠前方毗邻结构特点及其相互关系,通过测量直肠尿道肌（Rectourethralis Muscle,RUM）和会阴体（Perineal Body,PB）,以及RUM、PB与毗邻结构的空间距离关系,为直肠肛门部的手术提供解剖学依据。将结果与核磁共振（Magnatic Resonance Imaging,MRI）影像作对照,为影像学识别以及手术规划提供依据。方法1.本研究解剖20具来自西安医学院人体解剖学实验中心及西安交通大学医学院基础医学部解剖教研室的成年男性尸体盆腔标本,尸体均无盆腔手术及疾病表现,所有尸体用10%福尔马林溶液动脉灌注固定。盆腔标本均取经耻骨联合与骶正中连线的正中矢状位切开,观察末端直肠前方组织结构形态、走行以及相互之间的空间关系,以游标卡尺测量RUM、PB的解剖学数据及其与相邻重要解剖标志的空间相对距离并分析。2.抽取2019年1月至2019年12月在陕西省人民医院行盆腔MRI的男性患者影像资料30例,在核磁共振室诊断医师的指导下读片,根据解剖学观察结果辨识末端直肠前部解剖结构及其相互毗邻关系,并测量RUM、PB及RUM和PB与毗邻结构的空间距离。结果1.RUM的解剖学形态及其与毗邻结构的空间关系。RUM起自直肠纵肌,从前列腺后方直肠前壁纵肌发出,在前列腺尖水平形成分支,前束向腹侧尾侧走行,到达尿道膜部背侧的尿道外括约肌（Rhabdosphincter,RS）,后束向尾侧走行,止于PB上界。在分出RUM后,直肠纵肌向尾侧走行,在肛门内括约肌（Internal Anal Sphincter,IAS）和肛门外括约肌（External Anal Sphincter,EAS）之间走行,其部分肌束分支进入EAS内。尸体测量得出:（1）RUM双侧平均宽度（RUM左右径长度）:9.40±4.07mm（6.48-13.04mm）;（2）RUM起点至RUM分支点的平均距离:13.67±8.82mm（10.10-20.08mm）;（3）RUM分支点至前束止点的平均距离:10.86±2.21mm（8.08-14.10mm）;（4）RUM分支点至后束止点的平均距离:9.99±3.86mm（6.96-14.02mm）;（5）RUM起点至齿状线的平均垂直距离:29.15±9.04mm（24.78-32.06mm）;（6）RUM分支点至齿状线的平均垂直距离:17.29±5.11mm（13.44-20.96mm）;（7）RUM前束止点至齿状线的平均垂直距离:15.20±10.65mm（8.50-21.12mm）;（8）RUM后束止点至齿状线的平均垂直距离:10.08±5.48mm（6.16-15.48mm）;（9）直肠纵肌末端至齿状线的平均垂直距离:8.35±4.49mm（5.20-13.26mm）。在盆腔MRI影像上测量得出:（1）RUM平均宽度（RUM左右径长度）:9.05±4.85mm（范围5.88-13.02mm）;（2）RUM起点至RUM分支点的平均距离:12.60±4.76mm（范围9.22-16.52mm）;（3）RUM分支点至后束止点的平均距离:10.79±5.69mm（范围6.04-14.62mm）;（4）RUM起点至肛缘的平均距离:29.57±5.68mm（范围26.72-33.4mm）;（5）RUM分支点至肛缘的平均距离:19.47±5.59mm（范围15.64-23.26mm）;（6）RUM后束止点至肛缘的平均距离:14.85±7.07mm（范围10.18-18.76mm）。2.PB的解剖学形态及其毗邻关系。PB呈不规则条状,位于直肠、尿道和前列腺之间,实质为会阴肌在会阴中央形成的一个腱性结构,其各层肌束在PB处的融合处为其边界。头侧有RUM汇入,形成其上界;发自坐骨结节的会阴浅横肌（Superficial Transverse Perineal Muscle,STPM）与发自坐骨支的会阴深横肌（Deep Transverse Perineal Muscle,DTPM）在侧方融合进入PB,这两个肌肉一深一浅,共同在融合处形成PB外侧界。尾侧前方为尿道外括约肌和球海绵体肌,后方为EAS汇入,成为PB的下界。尸体测量得出成年男性PB各径线长度:（1）左右径平均长度:15.74±9.66mm（11.58-22.08mm）;（2）头尾径的平均长度:12.68±8.43mm（9.12-18.72mm）;（3）前后径的平均长度:9.66±0.77mm（8.28-11.66mm）。在盆腔MRI影像上测量得出:（1）PB左右径平均长度:14.47±6.37mm（范围10.02-18.32mm）;（2）PB头尾径的平均长度:10.58±4.79mm（范围7.12-14.22mm）;（3）PB前后径的平均长度:10.37±4.56mm（范围7.04-14.1mm）。3.盆腔MRI可显示末端直肠前部解剖结构。根据末端直肠前部结构的解剖学特点,结合盆腔MRI三维定位影像解剖学特点,可清晰识别STPM、DTPM、尿道海绵体肌、坐骨海绵体肌、PB、直肠纵肌、RUM、IAS、EAS等结构。可为影像学诊断以及手术方案设计提供良好的影像支撑。结论1.RUM是直肠末端前壁纵肌发出至RS与PB的扁平肌性结构。经腹与经肛TME均需在RUM起点与分支点之间横行离断RUM,这段距离平均为13.67mm,不宜沿肌肉纤维方向游离,若游离超过分支点,应谨慎解剖,此段为RUM前束,距离为10.86mm,应在靠近分支点处离断,避免损伤RS以及尿道膜部。APR手术离断肛提肌后,可以手指伸入RUM头侧,协助定位前列腺尖部后,在前列腺尖部后方离断RUM,避免损伤尿道。2.PB是直肠末端前方盆底肌肉的中心交汇点。在直肠肛门手术的会阴部操作中,在EAS与STPM、DTPM之间游离,勿进入前方横行肌肉,避免损伤PB。在离断肛提肌以及盆膈时,由两侧肛提肌离断向直肠前方会师,PB的头尾径为12.68mm,向头侧游离超过此距离应注意寻找PB的上界,此处为RUM后束止点,沿RUM后束向头侧走行约10mm左右,可寻找到RUM分支点,在RUM分支点与起点之间离断RUM,可安全到达直肠与前列腺的间隙,应避免直接解剖PB的后侧,可因界限不清而损伤PB,甚至损伤尿道膜部。熟练掌握RUM、PB及其毗邻组织之间的解剖学关系,能提高直肠癌手术的效率,降低手术难度,减少手术意外的发生。3.MRI影像可辨别末端直肠前方结构与毗邻的关系。男性直肠前方毗邻结构较多、关系复杂,术前通过MRI检查,可较为清晰地显示此处结构,从而指导手术入路与切除范围;在术中应在影像学资料提示下正确识别解剖结构形态与相互关系,指导经会阴部手术的规范化精准化操作。
周辉[9]（2020）在《经肛门全直肠系膜切除术（taTME）与腹腔镜全直肠系膜切除术（L-TME）治疗中低位直肠癌疗效比较的Meta分析》文中提出目的:系统评价经肛门全直肠系膜切除术（taTME）与腹腔镜全直肠系膜切除术（L-TME）在治疗中低位直肠癌近远期疗效。方法:通过检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）以及英文数据库PubMed、EMbase、Cochrane Library,收集2015年1月至2019年12月期间公开发表的进行taTME和L-TME近远期疗效对比的文献。由两位外科医师独立进行文献筛选和数据提取以及文献质量评价。采用纽卡斯尔渥太华量表（NOS）来评价这些文献质量。运用Stata 14.0统计软件对手术时间、术中出血量、中转开腹率、预防性造口率、术后总体并发症发生率、吻合口瘘发生率、住院时间、标本肠系膜肿瘤切除完整程度、环周切缘阳性率、获取的淋巴结数目、总的复发率、2年总生存期（OS）进行Meta分析。结果:共纳入18项相关性研究,共纳入1633例直肠癌患者,其中taTME组807例,L-TME组826例。所有纳入研究的质量评估评分>6分。与L-TME组相比,taTME组有更少的手术时间（SMD=-0.37,95%CI:-0.47-0.26,P=0.000<0.05）与住院时间（SMD=-0.43,95%CI:-0.67-0.19,P=0.000<0.05）,更低的术后总体并发症发生率（OR=0.64,95%CI:0.470.88,P=0.005<0.05）,标本肠系膜肿瘤切除完整程度更高（OR=0.48,95%CI=0.330.69,P=0.000<0.05）,环周切缘阳性率更低（OR=0.35,95%CI=0.180.66,P=0.001<0.05）,以及预防性造口发生率更低（OR=0.61,95%CI:0.430.88,P=0.008<0.05）,中转开腹率更低（OR=0.11,95%CI:0.030.35,P=0.000<0.05）。两组在术中出血量、吻合口瘘发生率、肿瘤远切缘距离、获取的淋巴结数目、总的复发率以及2年总生存期OS等方面差异无统计学意义。结论:taTME与L-TME相比,在治疗中低位直肠癌短期疗效方面有一定优势,taTME可缩短手术时间与住院时间,中转开腹率以及预防性造口发生率更低,术后总体并发症发生率更低,得到的标本肠系膜肿瘤切除完整程度更高,环周切缘阳性率更低。
向前明[10]（2020）在《腹腔镜经肛门全直肠系膜切除术的临床分析》文中研究说明经肛门全直肠系膜切除术Transanal total mesorectal excision（以下简称为TaTME）是一种新兴的直肠癌手术方法。但就如新术式的出现总会带来对其安全性,可行性,临床疗效进行质疑,这是无可厚非的。更充满疑问的是,目前该术式的临床研究还缺乏大中心、大样本的验证;而对于该术式的无瘤操作技术和对经肛门入路操作的解剖认识不足;外科医师需要通过学习培训结构化学习方能掌握。上述因素都影响了外科医师们对TaTME的接受程度和其进一步的扩大,这就推动我们对TaTME进行各项研究,包括可行性和根治性,R0切除,学习曲线、和经肛门腔镜下应用解剖与手术技术,同时也为该术式的推广使用提供临床借鉴。第一部分 腹腔镜经肛门全直肠系膜切除术的对比研究目的:评价TaTME治疗直肠癌的可行性,安全性,根治性和近期临床疗效。临床资料与方法:将2018-12月至2019-12月我院同期收治的中低位直肠癌患者,通过评估适合TaTME术式并与患者进行充分沟通同意后,纳入TaTME手术组中,后将手术方式,手术学指标,肿瘤学指标和近期疗效进行分析并与同期腹腔镜下全直肠系膜切除术（Laparoscopic total mesorectal excision.LaTME）患者进行对比分析。结果:TaTME经肛经腹组28例,LaTME30例。手术学结果:TaTME组手术时间为187.82±38.99min,LaTME手术时间为113.00±21.84min,,两组差异有显着意义（P<0.001）;两组术中出血量分别为75.00±18.40ml和73.16±17.88ml;两组术后镇痛时间,肠功能恢复时间及住院时间分别为1.93±0.71d和1.83±0.64d,1.76±0.58d 和 1.75±0.58 d 及 8.43±3.51d 和 8.07±3.29d;两者无显着差异性（p>0.05）;术后并发症TaTME组和LaTME组两者无显着差异性（p>0.05）。肿瘤学根治性结果:两组在标本切除长度.肠管远切缘距离方面比较无差异;两组远处切缘所在病理学检查为阴性。预后:两组随访时间到至今,所选入组为T3期以下,患者复查无瘤生存。结论:TaTME是安全可行的,TaTME在手术并发症,手术死亡率等在近期疗效中具有安全性和可行性;在系统经过对经肛门手术中相应的解剖知识理解和把握后可使其得到一定推广。TME具有进一步的微创优势,相比较传统的腹腔镜下TME,TaTME同样能严格遵守肿瘤学根治性原则。TaTME组标本的肿瘤学评价和复发率、生存率表明经肛经LaTME给患者带来一定微创性的同时并未牺牲肿瘤根治性;同时其更进一步地减少了人为的创伤并将微创外科的优势进一步得到体现。第二部分 观察经肛门全直肠系膜切除术外科解剖平面目的:探讨TaTME治疗中低位直肠癌进入外科平面的解剖点,重点就单孔下多通道腔镜技术下经肛门入路中间隙的解剖位置和各阶段外科平面的解剖学标志进行总结。临床资料和方法:将2018-12月至2019-12月我院同期收治的中低位直肠癌患者中施行的TaTME手术中,重点单孔下多通道腔镜技术下经肛门入路中间隙的解剖位置进行观察和记录。在同一手术者序贯操作下对经肛部肿瘤方下荷包缝合后进行分离离断直肠前壁、后壁、侧壁操作进行记录。通过与影像记录对比成功案例进行分析。结果:经腹部分:左结肠旁沟脏层腹膜与壁层腹膜的生理性粘连带为左侧Toldt’s间隙的解剖起始点。解剖左结肠旁沟不同部位生理性粘连带,即可进入左侧Toldt’ s间隙,该间隙为结肠系膜与肾前筋膜之间的潜在间隙,其后界为肾前筋膜,该筋膜向背侧中线附近延续为主动脉前筋膜,向左下方延续为骶前筋膜,向直肠前方延续为Denonvillies筋膜前叶,形成一个由中线向左外侧、左下侧及直肠前方的筋膜整体结构;Toldt’s间隙亦循着该筋膜结构在左半结肠及直肠后方形成一个完整的无血管间隙,左半结肠及直肠根治性手术即循着该间隙进行,直至盆底水平截止。经肛部分:TME终点线位于肛管直肠环水平,距肛缘约3.0～3.5 cm,该区域即所谓的外科学肛管,其比解剖学肛管高出1.8～2.0cm。所以在中低位直肠癌中远端切缘要保证足够长的切缘。专家共识指出:低位直肠癌远端隔离端距肿瘤下端1～2cm,但低位直肠癌（距肛缘不足4～5cm）经肛部分的切除操作时,起始行荷包缝合的地方是从齿状线下缘至肛管直肠环之间横断直肠或内括约肌（这和2017版的共识不一样）,可以达到TME标准;直肠壁分为粘膜层,粘膜下层,肌层（内环外纵）,浆（外）膜层其四个部分在镜下观察有不同之处,正确辨认对手术顺利进行起到重要作用。经肛分离直肠前壁较经腹更为方便直观,直肠尿道肌是前壁最早的重要解剖学标志,钝性分离后可看到被膜覆盖的前列腺后壁继续分离后可以看到精囊腺之后与腹腔组术野相通;直肠后壁剥离的首要解剖标志是Hiatal韧带（直肠尾骨肌）,继续往头侧分离遇到Waldeyer筋膜（直肠骶骨筋膜）,此处是L型骨盆腔的拐点,会转为相对致密的地方;直肠侧壁要正确认识直肠固有筋膜和盆神经从两者间隙,而直肠侧韧带是两者之间的联系,手术时要靠近固有筋膜侧作为切除线能兼顾肿瘤根治和神经保护;结论:Toldt’s线是左结肠旁沟脏层腹膜与壁层腹膜的生理性粘连带的解剖起始点为正确的外科平面标志。Toldt’s间隙是循着该筋膜结构在左半结肠及直肠后方形成一个完整的无血管间隙,左半结肠及直肠根治性手术即循着该间隙进行,直至盆底水平截止,是全直肠系膜切除术的正确外科平面。TaTME前壁较易识别,后壁要注意直肠骶骨间隙而不要走深进入骶前筋膜下间隙。侧壁要注意偏内行程,避免损伤两侧前方的血管神经束分布区域,以及出现在两侧侧韧带中有髂内动脉发出的直肠中动脉分支,避免过分靠外侧而损伤盆丛神经。
二、全直肠系膜切除术的解剖学基础与外科应用（论文开题报告）
（1）论文研究背景及目的
此处内容要求：
首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。
写法范例：
本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。
（2）本文研究方法
调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。
观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。
实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。
文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。
实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。
定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。
定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。
跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。
功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。
模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。
三、全直肠系膜切除术的解剖学基础与外科应用（论文提纲范文）
（1）腹腔镜全直肠系膜切除术与常规术式在保留盆自主神经中的对比研究（论文提纲范文）
| 前言 |
| 中文摘要 |
| Abstract |
| 第1章 文献综述 |
| 1.1 直肠癌概述 |
| 1.1.1 病因与发病机制 |
| 1.1.2 病理分类 |
| 1.1.3 病理分期 |
| 1.1.4 临床表现 |
| 1.1.5 辅助检查 |
| 1.1.6 诊断要点 |
| 1.1.7 非手术治疗 |
| 1.1.8 手术治疗 |
| 1.2 盆自主神经概述 |
| 1.3 从尸体解剖看全直肠系膜切除术中的自主神经 |
| 1.4 麻醉深度监测与自主神经系统 |
| 1.4.1 麻醉深度的内在 |
| 1.4.2 麻醉深度监测的现状与局限性 |
| 1.4.3 自主神经系统同全身麻醉 |
| 1.5 麻醉对自主神经的影响 |
| 1.6 直肠癌全直肠系膜切除术中盆腔自主神经的易损区域和保护 |
| 1.6.1 肠系膜下动脉根下的肠系膜下神经丛 |
| 1.6.2 上腹下神经丛以及腹下神经的近端 |
| 1.6.3 盆丛前丛的近端 |
| 1.6.4 盆后丛主干 |
| 1.6.5 盆丛后丛的终末支 |
| 1.6.6 盆腔内脏神经 |
| 第2章 材料与方法 |
| 2.1 临床资料 |
| 2.1.1 病例来源 |
| 2.1.2 诊治标准 |
| 2.1.3 纳入标准 |
| 2.1.4 排除标准 |
| 2.1.5 观察指标 |
| 2.2 研究方法 |
| 2.2.1 对照组行常规开放性肠系膜直肠癌切除术,术中保留盆腔自主神经,即TME+PANP治疗直肠癌。 |
| 2.2.2 研究组行腹腔镜肠系膜直肠癌切除术,术中保留盆腔自主神经 |
| 2.3 统计学方法 |
| 第3章 结果 |
| 3.1 两组手术治疗指标值的比较 |
| 3.2 两组术式的成功率和并发症的发生率比较 |
| 3.3 两组术后VAS疼痛评分比较 |
| 3.4 两组性功能和排尿功能障碍总发生率以及局部复发率比较 |
| 第4章 讨论 |
| 4.1 全直肠系膜切除术 |
| 4.2 与直肠癌根治术相关的自主神经系统 |
| 4.3 盆自主神经系统的行走层次 |
| 4.4 自主神经系统的网状分布和吻合 |
| 4.5 腹腔镜手术在直肠癌TME手术治疗中保留自主神经系统的技术方法 |
| 4.5.1 开展进行精确的术前评估 |
| 4.5.2 了解对自主神经系统常见损害的位置 |
| 4.5.3 保留盆自主神经系统的技术要点 |
| 4.5.4 自主神经系统在术中保存的质量管理和评估[76] |
| 第5章 结论 |
| 参考文献 |
| 作者简介及在学期间所取得的科研成果 |
| 致谢 |
（2）TaTME在低位直肠癌保肛治疗的研究进展（论文提纲范文）
| 1 直肠癌低位保肛根治手术的解剖要点 |
| 1.1 直肠癌浸润及淋巴结转移的规律 |
| 1.2 直肠系膜的概念及在直肠癌中的作用 |
| 2 全直肠系膜切除理念及意义 |
| 3 TaTME的概念及手术操作要点 |
| 3.1 TaTME的概念 |
| 3.2 TaTME术式的操作要点 |
| 4 TaTME的适用范围 |
| 5 TaTME的优势及临床应用效果 |
| 5.1 TaTME的优势 |
| 5.2 TaTME的临床应用效果 |
| 6 TaTME在我国的应用现况 |
| 7 TaTME当前存在的问题 |
| 7.1 TaTME的术中误损伤问题 |
| 7.2 TaTME的术后并发症问题 |
| 7.3 TaTME的术后早期复发问题 |
| 8 小结与展望 |
（6）Denonvilliers筋膜的解剖观察和组织学研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| abstract |
| 第一章 引言 |
| 第二章 材料与方法 |
| 2.1 材料 |
| 2.2 方法 |
| 第三章 结果 |
| 3.1 Denonvilliers筋膜的解剖学特点 |
| 3.2 Denonvilliers筋膜的特殊分型 |
| 3.3 Denonvilliers筋膜和腹膜具有相同的组织学来源 |
| 3.4 Denonvilliers筋膜与泌尿生殖筋膜、盆腔自主神经关系非常密切 |
| 第四章 讨论 |
| 4.1 Denonvilliers筋膜的胚胎学起源 |
| 4.2 Denonvilliers筋膜的解剖学特点 |
| 4.3 Denonvilliers筋膜光镜下的结构 |
| 4.4 Denonvilliers筋膜与腹膜 |
| 4.5 Denonvilliers筋膜与泌尿生殖筋膜 |
| 4.6 Denonvilliers筋膜与盆腔自主神经 |
| 4.7 Denonvilliers筋膜与直肠周围间隙 |
| 第五章 结论 |
| 参考文献 |
| 综述 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
| 作者简历 |
（7）直肠癌侧方淋巴结清扫相关层面的应用解剖研究（论文提纲范文）
| 缩略词表 |
| 中文摘要 |
| 英文摘要 |
| 前言 |
| 文献回顾 |
| 1 材料与方法 |
| 1.1 材料 |
| 1.1.1 研究对象 |
| 1.1.2 解剖相关器材 |
| 1.2 方法 |
| 2 结果 |
| 2.1 盆腔的层面解剖 |
| 2.1.1 直肠及其系膜 |
| 2.1.2 泌尿生殖层 |
| 2.1.3 盆腔内脏血管层与闭孔血管层 |
| 2.2 髂内血管相关解剖 |
| 2.3 侧方淋巴结清扫相关神经解剖 |
| 2.3.1 腹下神经 |
| 2.3.2 盆内脏神经 |
| 2.3.3 下腹下神经丛 |
| 2.3.4 闭孔神经与阴部神经 |
| 3 讨论 |
| 结论 |
| 参考文献 |
| 个人简历和研究成果 |
| 个人简历 |
| 攻读学位期间取得的研究成果 |
| 致谢 |
（8）成年男性末端直肠前部结构及其毗邻关系的解剖学研究（论文提纲范文）
| 缩略语表 |
| 中文摘要 |
| 英文摘要 |
| 前言 |
| 文献回顾 |
| 1 材料 |
| 1.1 影像学病例纳入和排除标准 |
| 1.1.1 纳入标准 |
| 1.1.2 排除标准 |
| 1.2 尸体解剖、取材及影像学资料收集的质量控制 |
| 1.3 解剖器械 |
| 1.4 实验材料 |
| 2 方法 |
| 2.1 解剖及测量方法 |
| 2.2 影像学数据测量方法 |
| 2.3 数据分析方法 |
| 3 结果 |
| 3.1 直肠尿道肌 |
| 3.1.1 解剖学形态 |
| 3.1.2 测量结果 |
| 3.1.3 影像学形态 |
| 3.2 会阴体 |
| 3.2.1 解剖学形态 |
| 3.2.2 测量结果 |
| 3.2.3 影像学形态 |
| 3.3 数据分析 |
| 4 讨论 |
| 4.1 直肠尿道肌的解剖学形态讨论 |
| 4.2 会阴体的解剖学形态讨论 |
| 4.3 影像学结果的讨论 |
| 4.4 统计学分析结果的讨论 |
| 4.5 术中的应用 |
| 4.5.1 经肛入路 |
| 4.5.2 经腹入路 |
| 结论 |
| 参考文献 |
| 个人简历和研究成果 |
| 致谢 |
（9）经肛门全直肠系膜切除术（taTME）与腹腔镜全直肠系膜切除术（L-TME）治疗中低位直肠癌疗效比较的Meta分析（论文提纲范文）
| 摘要 |
| abstract |
| 英文缩略词 |
| 第1章 引言 |
| 第2章 资料与方法 |
| 2.1 检索策略 |
| 2.2 纳入和排除标准 |
| 2.2.1 纳入标准 |
| 2.2.2 排除标准 |
| 2.3 数据提取及质量评价 |
| 2.4 数据分析 |
| 第3章 结果 |
| 3.1 文献检索结果 |
| 3.2 纳入文献的基线资料及文献质量评价 |
| 3.3 Meta分析结果 |
| 3.3.1 围手术期结局的meta分析结果 |
| 3.3.2 肿瘤学相关结果的meta分析 |
| 3.3.3 远期疗效对比的meta分析 |
| 3.4 发表偏倚分析 |
| 3.5 敏感性分析 |
| 第4章 讨论 |
| 致谢 |
| 参考文献 |
| 攻读学位期间的研究成果 |
| 综述 |
| 参考文献 |
（10）腹腔镜经肛门全直肠系膜切除术的临床分析（论文提纲范文）
| 缩略词表(以字母顺序排列) |
| 中文摘要 |
| 英文摘要 |
| 前言 |
| 第一部分 腹腔镜经肛门全直肠系膜切除术的对比研究 |
| 资料与方法 |
| 结果 |
| 讨论 |
| 结论 |
| 参考文献 |
| 第二部分 观察经肛门全直肠系膜切除术外科解剖平面 |
| 材料与方法 |
| 结果 |
| 讨论 |
| 结论 |
| 参考文献 |
| 综述 机器人辅助下直肠癌切除术的研究进展 |
| 参考文献 |
| 攻读学位期间获得的学术成果 |
| 致谢 |
四、全直肠系膜切除术的解剖学基础与外科应用（论文参考文献）
- [1]腹腔镜全直肠系膜切除术与常规术式在保留盆自主神经中的对比研究[D]. 库尔捷夫. 吉林大学, 2021(01)
- [2]TaTME在低位直肠癌保肛治疗的研究进展[J]. 温贺新,薛强,左芦根,苏方,刘牧林. 牡丹江医学院学报, 2020(06)
- [3]基于倾向性评分匹配的经肛全直肠系膜切除术与常规全直肠系膜切除术功能学预后的比较研究[J]. 祝丽宇,赵世栋,申占龙,叶颖江,尹慕军,杨晓东,谢启伟,姜可伟,梁斌,王杉. 中华外科杂志, 2020(08)
- [4]基于倾向性评分匹配的经肛全直肠系膜切除术与常规全直肠系膜切除术功能学预后的比较研究[J]. 祝丽宇,赵世栋,申占龙,叶颖江,尹慕军,杨晓东,谢启伟,姜可伟,梁斌,王杉. 中华外科杂志, 2020(08)
- [5]科学解读膜解剖理论 规范应用膜解剖名词[J]. 刘海龙,常毅,林谋斌. 中华胃肠外科杂志, 2020(07)
- [6]Denonvilliers筋膜的解剖观察和组织学研究[D]. 赵亚民. 延安大学, 2020(12)
- [7]直肠癌侧方淋巴结清扫相关层面的应用解剖研究[D]. 王奔. 西安医学院, 2020(08)
- [8]成年男性末端直肠前部结构及其毗邻关系的解剖学研究[D]. 刘力强. 西安医学院, 2020(08)
- [9]经肛门全直肠系膜切除术（taTME）与腹腔镜全直肠系膜切除术（L-TME）治疗中低位直肠癌疗效比较的Meta分析[D]. 周辉. 南昌大学, 2020(08)
- [10]腹腔镜经肛门全直肠系膜切除术的临床分析[D]. 向前明. 昆明医科大学, 2020(02)